附件 2、《人員健康信息采集表》
發布時間：2020-02-08
附件2
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人員健康信息采集表 |
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姓 名 |
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部門 |
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2月1日是否在江門市區 |
是（ ）否（ ） |
如果沒回江門，請填寫所在地 |
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是否打算回江門（如上面選否） |
是（ ）否（ ） |
回江門時間 |
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本人是否為四類人員，請如實勾選“√” |
1.確診或疑似病例：是（ ） 否（ ） |
2.確診或疑似病例的密切接觸者： |
3.現居湖北者： |
4.假期曾到湖北或有湖北人員接觸史者： |
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上方如勾選“是”，請詳細說明 |
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2月健康 |
觀察日期 |
腋溫是否超過37.3℃，若是填寫體溫，若否直接勾選 |
有無咳嗽 |
有無氣促 |
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上午 |
下午 |
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2月1日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月2日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月3日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月4日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月5日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月6日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月7日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月8日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月9日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月10日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月11日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月12日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月13日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月14日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月15日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月16日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月17日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月18日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月19日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月20日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月21日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月22日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月23日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月24日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月25日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月26日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月27日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月28日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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2月29日 |
是（ ）否（ ） |
是（ ）否（ ） |
有（ ）無（ ） |
有（ ）無（ ） |
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簽名： |
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備注：本著對自己或他人負責的態度，請認真據實填寫。 |
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